■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2020. 1. 9.>                  NO :

학생건강검사 기록지(초) I D : ※학교정보 및 인적사항은 필수입력 사항. (앞면)
학 교 명			학교			학년 / 반 / 번호					학년 반 번
성 명						성별	남 • 여	주민번호
전 화						핸드폰
주 소
※아래 항목은 기록하지 마세요.
구 분	검 사 항 목				검 사 결 과		구 분		검 사 항 목					검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키				㎝		혈 액 (초4학년 비만학생)		혈당(식전)					㎎/dL
	몸 무 게				㎏				총콜레스테롤					㎎/dL
	비만도								(HDL)콜레스테롤					㎎/dL
허리둘레 (초4학년 비만학생)					㎝				중성지방					㎎/dL
척추									(LDL)콜레스테롤					㎎/dL
눈	시력 측정			나 안	좌: 우:				간 세포 효소			AST		U/L
				교 정	좌: 우:
												ALT		U/L
	안 질 환
									혈 색 소					(해당 없음) g/dL
귀	청 력				좌: 우:		결 핵							(해당 없음)
	귓 병						혈 압		수 축 기					mmHg
									이 완 기					mmHg
콧 병
목 병
							그 밖의 사항
피 부 병
소 변	요 단 백
	요 잠 혈
진 찰 및 상 담	과거병력
	외상 및 후유증
	일반상태
종합소견
가정에서 조치할 사항
판정의사		면허번호					검 진 일 및 검진기관			검 진 일			20 . . .
		의 사 명			(인)					검진기관명			일 산 복 음 병 원

【기록지는 반드시 병원에 두고 가셔야 합니다.

검진 순서 [ A ]			검진 순서 [ B ]
1. 신체계측실 (신체계측, 진찰, 상담)	2번방		1. 신체계측실 (신체계측)	2번방
2. 진단검사의학과 (혈액, 소변)	4번방		2. 건강증진센터 (진찰, 상담)	5번방
3. 건강검진센터 (기록지 반납)	수검완료		3. 진단검사의학과 (혈액, 소변)	4번방
			4. 건강검진센터 (기록지 반납)	수검완료

■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2020. 1. 9.>
문진표(초등학생용)
이 설문조사는 건강검진에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 초등학교 1학년 학생은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년 학생은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 작성하기 바랍니다.
1. 병원에서 진단 받고 현재 치료 중인 질환이 있습니까?			□예 □아니오
	1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
2. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까?			□예 □아니오
	2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.( )
3. 병원에서 진단 받고 정기적으로 추적 관찰 중인 질환이 있습니까?			□예 □아니오
	3-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
4. 학생이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?			□예 □아니오
	4-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
5. 학부모님께서 학생의 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?			□예 □아니오
	5-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.
항목		나타나는 증상	예	아니오
전신상태		감기에 잘 걸리는 편이다.
		온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한 편이다.
		건강하지 않다고 생각한다.
호흡기		재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
		숨 쉴 때 소리가 난다.
		기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
		열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
		평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.
순환기		가만히 있어도 심장이 두근거린다.
		운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
소화기		배가 자주 아프고 소화가 안 된다.
		속이 답답하다.
		배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
		설사를 자주 한다.
혈액		코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
		몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상		머리가 자주 아프다.
		귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
		귀에서 소리가 난다.
		입이 잘 벌어지지 않는다.
		목이나 허리가 아프다.